血栓形成恐致命 20%的癌友可能罹患此病

癌症病患常因腫瘤因素而處於高凝血狀態及容易因內外科手術治療而導致長期臥床,以上均使病患產生深層靜脈栓塞或肺動脈栓塞的機率升高不少,目前已有多個大型研究指出癌症病患併發深層靜脈栓塞將導致病患死亡率上升,最高甚至可提高6倍。

靜脈栓塞最常與肺部、前列腺、大腸直腸、乳房及胰臟腫瘤合併出現。無論栓塞發生的時間是在癌症診斷之前或之後都代表著疾病惡性程度較高、較容易發生轉移現象而相對的預後也較差。由學者Khorana AA所統計指出,血管栓塞包括靜脈或動脈(例如腦中風、心肌梗塞、缺血性腸道疾病等)排行癌症病患經化學治療中併發症死亡原因的第一位,而有發生栓塞之癌症病患死亡率又高於未發生者,約升高2.2倍;另外癌症病患在接受外科手術30天內死亡原因中,靜脈栓塞也排行第一位。

癌症病人罹患栓塞的危險因子與非癌症病患並無太大的差異,而對癌症病患而言,其是否容易併發栓塞的特殊風險則包括本身體重愈重或年紀愈大、血液的狀態,如白血球過高、血小板過高或血紅素過低、腫瘤本身或產生轉移的淋巴結是否壓迫到血管以及過去是否有靜脈栓塞病史等。

無論接受化療或免疫治療都提高了約4到7倍靜脈栓塞的機率,幾乎高達20%癌症病患會罹患此病,特別是固態、血液型態癌症或已造成遠處轉移之病患;原因包括腫瘤本身會分泌黏液蛋白(mucin)、半胱氨酸蛋白酶(cysteineproteases)及腫瘤表面充滿容易引發血栓的組織因子(tissue factor)皆是引發栓塞的原因;另一方面也因為現代癌症整體治療的進步使得病患存活率延長而使得發生栓塞的機率相對提高。

而何種癌症最容易發生靜脈栓塞呢?根據學者Jeanet W. Blom統計3220位病患資料進而分析指出,血液惡性腫瘤排行第一位(如淋巴瘤lymphoma、白血病leukemia或非何杰金氏淋巴瘤non-Hodgkins’ lymphoma), 其次是肺部惡性腫瘤,而腸胃道惡性腫瘤,特別是胃癌及胰臟癌則排行第三,並指出腺癌又比鱗狀上皮癌發生的機率較高;而癌症病患個別發生的機率又以已發生遠處轉移者為高;時間點方面則以發現癌症前三個月機率為最高(約53倍),兩年後才會明顯下降,15年後才會跟非癌症病患一樣;另外遺傳方面也可能是造成個別差異的原因,例如有幾個研究指出第五凝血因子(Factor V Leiden)或凝血脢原20210A (Prothrombin)有產生突變的患者發生栓塞機率偏高,但仍需更多大型的研究來證實。

而為何病患接受化學治療後也會增加靜脈栓塞罹病的機率, 學者Khorana AA也針對這現象作出觀察,納入3003位剛開始接受化學治療的門診病患來分析,發現假使化療前血小板濃度已過高(>350000/mm3)則其併發栓塞的機率將大於3倍。 其他包括血紅素值(<10g/dl)或白血球數目(>11000/mm3)也是可參考的危險因子。

常用藥物為抗血小板劑及抗凝血劑

治療血栓的藥物分為兩大類,包括「抗血小板製劑」以及「抗凝血劑」,兩類藥物機轉不同,適用對象也不太一樣,但有些患者可能需要同時使用兩種藥物,但必須要很小心,因為藥物加成的情形下容易引起出血,發生在腦部就是腦出血、發生在腸胃道就是消化道出血。

抗血小板製劑顧名思義就是降低或抑制「血小板」的凝集,來避免血液凝固產生血栓,最常見就是阿斯匹靈和保栓通等藥物,主要用來預防已經很狹窄的「動脈」血管產生急性血栓。例如有的患者因心肌梗塞已經做過支架撐開血管,術後要持續用單一或兩種以上抗血小板製劑,以免又產生血栓。另外也常用在預防栓塞性腦中風上。

新型抗凝血劑不易與食物有交互作用

抗凝血劑是藉由抑制特定的「凝血因子」來延長凝血時間,也就是讓血液不容易凝固,以減少或預防血栓的形成。針對一些血栓高危險群或已經產生血栓者,比如有下肢靜脈血栓或有心房顫動者,用藥可預防血栓產生或擴大或血栓碎掉,導致血栓子跑到身體各處。

傳統抗凝血藥物最常見的是維生素K拮抗劑(如華法林warfarin),因為維生素K是人體血液凝固的重要成分,故阻斷維生素K的作用後,可達到抗凝血效果。不過維生素K拮抗劑容易和食物產生交互作用,比如食用含有大量維生素K的食物,可能影響藥效,醫師需要頻繁抽血監測藥物在體內的劑量,並且要求患者固定每周食用維生素K的攝取量。

現在有新型的口服抗凝血劑,也是抑制特定的凝血因子,與傳統藥物相比,藥物在身體持續劑量可以很穩定,比較不會受到食物的交互作用,因此不需要頻繁抽血檢查,提高使用的便利性。

一旦出血可用解毒劑

使用抗凝血劑如果導致出血,需要使用逆轉劑(俗稱的解毒劑),華法林的解毒劑是維生素K,但作用需費時好幾個小時,臨床上急救通常會先輸血漿,之後再打維生素K。

新型口服抗凝血劑過去曾被詬病,遇到出血的患者沒有解毒劑,現在也有解答,針對第二凝血因子的抗凝血劑,已經上市的解毒劑是一種單株抗體,直接抑制和凝血因子的結合位置,正向衛生福利部申請藥證,醫院目前透過專案進口可緊急備用。至於另外3種新型口服抗凝血劑,是針對第十凝血因子,解毒劑也快要上市。

不過還是有些患者不適合使用新型的抗凝血劑,包括心臟曾更換金屬瓣膜者、風溼性二尖瓣狹窄患者,或是腎功能不佳需洗腎者,由於該藥物是經腎臟代謝,這3類患者如果有心房顫動,仍需使用華法林。

急性期可使用注射型的抗凝血劑

至於注射型的抗凝血劑有兩類,一類是肝素,包括靜脈注射的肝素以及皮下注射的低分子量肝素,兩者效果類似。靜脈注射的肝素,效果比口服藥快,因此當患者急性發作時通常會先用肝素,之後再銜接口服藥讓患者回家使用。另一類則是血栓溶解劑(thrombolytic agent),不只預防血栓形成,還可把產生的血栓溶解掉,效果可比喻為血管的「通樂」,必須住院進行靜脈注射。

利用導管或血栓抽吸術移除血栓

如果不使用藥物治療血栓,也可以透過介入性療法的方式進行,也就是利用導管深入血管,在局部血管注入血栓溶解劑;或是同樣透過導管,用抽吸方式把血栓抽吸出來。近年發展出合併式的治療,也就是經導管先將血栓溶解劑注入栓塞處,讓血栓溶解;再使用「血栓抽吸術」(AngioJet),可增加抽吸的效果。

血栓抽吸術儀器有多家不同廠牌,有些是藉由讓血管腔內產生強力負壓,再以局部水注破壞血栓結構,使得散掉的血栓碎片連同水流順著負壓方向而吸入導管內;或使用機械式攪碎、吸出血栓;或用雷射熱能蒸發血栓等方式,是血管栓塞治療的另一選擇。對於血栓患者應給予藥物還是介入性治療,要依患者的臨床症狀判斷,若是非常急性且有危及生命之虞,必須立刻把血栓清除,考量藥物作用需要時間,就會優先用介入性療法。

但血栓抽吸術不能取代心臟支架,以心肌梗塞患者來說,因其血管已經有問題,將血栓抽吸出來後仍須置放心臟支架,避免再度堵塞,並非將血栓抽吸出來就可以。

如果已經是血栓高危險群,養成前述健康的生活習慣更為重要,並且應定期追蹤、依照醫師指示服用抗血小板劑或抗凝血劑來預防。從大規模的研究顯示,服用抗凝血劑預防血栓產生的嚴重疾病,效益遠大於用藥潛在的出血風險,故建議務必要在醫師監測下規律用藥。


資料來源:

癌症併發血管栓塞之影響、預防及治療策略 內科學誌

2015:26:13-19

楊宗翰 吳寶榮

國軍高雄總醫院左營分院 內科部心臟內科


血栓形成會害命 防三高 清血管 遠離血栓危害

財團法人全民健康基金會

諮詢/吳毅暉(臺大醫院外科部主治醫師、臺大醫學院外科臨床助理教授)、林俊立(臺大醫院內科部主治醫師、臺大醫學院內科教授、中華民國心臟學會理事長)、鄭建興(臺大醫院神經部主治醫師、腦中風中心加護病房主任)