【賴信良醫師】另一種肺癌故事:小細胞肺癌最新治療趨勢

本文出自癌症新探55期

台北榮民總醫院胸腔部 賴信良醫師

小細胞癌乃是肺癌四大細胞型態(腺癌,鱗狀上皮癌,大細胞癌,小細胞癌)其中之一,佔整體肺癌病患比例約12%。目前全球推行戒菸觀念,因此小細胞肺癌病例數有全面減少的趨勢。小細胞肺癌之發生與長期吸菸有密切關連。屬於因吸菸導致之癌症。目前在國人小細胞肺癌大都為男性,而且診斷時約98%都屬於不適合手術切除者。

小細胞肺癌有其特殊細胞生物特性:癌細胞惡性度高,容易轉移到附近淋巴腺或遠端器官轉移(例如腦部,肝臟,骨頭,腎上腺,心包膜)癌細胞具有神經內分泌的特性,因此治療用藥與非小細胞肺癌截然不同。癌細胞增生快,細胞倍增時間約30天,因此也可以說小細胞肺癌使用化學治療或放射治療都有良好效果。但因癌細胞容易復發,也就是對藥物具抗藥性。

小細胞肺癌之分期過去傳統分為侷限型及擴散型,侷限型意即腫瘤位於肺部及附近淋巴或頸部淋巴侵犯,主要能被放射治療涵蓋的範圍內均屬之。擴散型小細胞肺癌則表示癌細胞侵犯至遠端器官,例如腦肝臟骨頭心包膜肋膜等。但當今使用全球統一分期系統又將小細胞肺癌分期歸類與非小細胞肺癌一致,共分四期。適合手術切除者為IA,IIA,IIB,意即 腫瘤未曾侵犯縱隔腔或肺門淋巴腺,也沒有轉移。

肺癌占國人男性癌症死因之第二位,而居女性癌症死因之第一位。其中小細胞肺癌占國人肺癌病例之10-12%。平均每年約有60-70例小細胞肺癌患者在本院診斷並治療,其中50%為侷限型,50%為擴散型。男性占絕大多數,依年齡分布則約有51%為70歲以上的高齡者。小細胞肺癌的生物特性特別異於其他肺癌,近年來基礎研究進展甚多,但在治療效果上對小細胞肺癌並無相對明顯改善。小細胞肺癌之癌化機轉與吸煙有密不可分之關聯。小細胞肺癌的生物特性包括:癌細胞數目倍增時間短,高度轉移性,癌細胞具神經內分泌特性 ,對化學及放射治療有良好反應。臨床治療方式決定於小細胞肺癌之分期。

小細胞肺癌治療視同全身性疾病,以化學治療為主。不論侷限型或擴散型均以化學治療為第一線。用藥以Cisplatin/Etoposide (VP-16)組合,乃目前全球通用的用藥組合。對侷限型小細胞癌有80%療效,而擴散型則為50%左右。侷限型小細胞癌目前採用化療合併局部放射治療以增加局部控制及防止遠端器官擴散為目的。如此可延長小細胞肺癌病患存活期,疾病控制期延長。但相對因放射治療可能增加局部食道炎及口腔潰瘍的發生,甚至白血球降低,發炎等副作用的機會。擴散型小細胞肺癌則直接以化學治療即可。對於腫瘤完全消失的病患也建議腦部預防性放射治療(PCI)。可以減少腦部轉移的機會,對存活期是否延長尚無肯定答案。化學治療以六個療程為目標,若療效良好也不需繼續治療,門診追蹤即可。

對於療效不佳或腫瘤復發的病患,目前有第二線新藥 topotecan (hycamtin)其作用機轉與cisplatin or VP-16不同。使用於無效病患或復發的小細胞肺癌,但療效則完全決定於癌細胞對第一線藥物是否有療效而定。無效的病患以topotecan約有6-11%的療效。若復發病患則以topotecan可預期有30%的療效。

小細胞癌惡性度高,容易轉移至遠端器官,最常見者為腦部、肝臟、骨頭、淋巴腺、腎上腺等。也容易發生腫瘤伴隨症候群﹐例如靜脈栓塞,ADH分泌不當症候群,上腔靜脈症候群,或庫欣氏症候群。對這些症候群的處理只要治療原發疾病就可。另外小細胞肺癌治療中容易發生心包膜積水也需留意,病患覺得呼吸困難,若肋膜積水不多,也許要留意是否心包膜積水。

小細胞肺癌治療多年來進展不多,因疾病發現時多數癌細胞已經有轉移,加上年齡層偏高,病患存活期不長。侷限型病患約為13個月,擴散型病患約為10個月。目前在小細胞肺癌治療上懸而未決的問題有以下幾點:無法預測療效,無法精確偵測腫瘤復發,第二線藥物療效不確定,放射治療的時機與劑量尚無定論。免疫療法,基因療法,抗血管新生藥物療法均尚無突破性進展。早期診斷僅在研究上可行,無法全面實施。