【手術飲食】外科手術時癌症病人的營養支持

前言:

一般都了解營養不良的癌症病人進行各項治療與手術時,會有有較高的罹病率與死亡率,而隨著 lean body mass增加,這些併發症會減少。也了解營養能減輕外科手術併發症與手術前營養失調的改善有關,然而並未完全為醫界所肯定,所以在手術前是否需要以各種營養方式來治療癌症病人,其價值尚未清楚。
較明智的使用營養補充品,主要在於那些已確認是嚴重地營養不良的病人,需要這些增加的熱量能有明顯的益處。若在外科手術前的識別出這些狀況,手術前的營養補充就很有益處。假若病人僅是中度營養不良,營養的補充能使得手術後的恢復時間按照原本的計畫。
所以要減少手術的併發症,術前鑑別出病人的營養狀況,就顯得相當重要。

鑑別營養不良的癌症病人 

儘管一些癌症惡病質徵象,像體重減少通常不費力的就可估定,但有時卻十分困難 精確的決定那些病人能真正從術前營養供給得到好處,無論是使用腸道或是靜脈營養。 美國靜脈暨腸道營養學會(ASPEN)對於體重減輕的定義是病人體重比生病前減少超過10%,蛋白質的營養失調則有幾項客觀的檢驗來界定,包括血清白蛋白濃度、體重, anthropomorphic measurementsgrip strength,還有各項標誌如 body mass index in nutritional risk index。可惜並無單一的測量法具足夠的敏感性與專一性來判別出營養不良。
因為現在我們的判斷主要是根據已經在實施或已發表的臨床實驗結果,使用這些相同的方法或標準來評估與治療癌症患者應當是十分合理。 鑑於簡易方法來篩檢病人是否有營養失調可能輕忽掉一些輕微緩重量減少,因此現在使用一些更客觀的方法。 一般大多數的醫院有營養評估的小組有高度能力對那些需要手術的癌症患者,評估出營養上的問題。營養風險指數(nutritional risk index) 是這些工具其中的一個例子,使用在評估手術前病人,其計算公式如下:
Risk = 1.59 x serum albumin level (g/L) + 0.417 x (current weight/usual weight) x 100
如公式中所見,營養風險是藉著白蛋白濃度與外科手術前的體重減少的程度來評估。 營養失調通常是以 100分來計算,有時依此半客觀的指數,可分為不同等級如s borderline (score >97.5),輕度 (score 83.5 to 97.5),或嚴重 (score <83.5)

那些能從營養支持得到好處 

實際上所有的病人都經由靜脈注射或經口來供給營養,問題是那些病人真正能從營養供給得到好處。有數個隨機臨床的試驗提供了結論, 有幾個特別的指標可局定是否應給予營養補充。舉例來說,現在若患者在一段時間無法進食,一般是七到十天則需要營養支持療法,這些病人可能是有神經損傷、短腸症候群,喉咽失常等等狀況。或者是嚴重外傷、接受骨髓移植等病人,確定可從營養支持可得到明顯好處。
其他一些癌症病人可從營養支持獲得益處,包括那些嚴重營養不良,準備接受特殊治療的患者,中度營養不良的癌症病人若無法進食超過 710天,接著要進行手術,與要接受化學療法合併有併發症無法經口進食的患者都需要營養支持。近來的研究指出免疫功能低下的患者也能從營養支持得到好處。]
The Veterans Affairs
全靜脈營養合作研究組織發現,在手術前給予全靜脈營養必須限制在嚴重營養不良的病人。當病人有嚴重的營養失調,由靜脈餒與營養必須在手術前715天給予,能使的手術後的併發症減少,(5% vs 43%, P=.03)。病人若是僅是輕度或是中度營養不良而已,則無益處。還有其他兩篇隨機研究,和一篇meta-analysis 確認只有在嚴重營養失調,體重減少10% to 15% 或白蛋白少於 2.8 g/dL,在手術前給營養支持才有好處。
手術後給予營養通常根據外科醫生臨床經驗的判斷,手術後七至十天無法進食的患者如何供給營養,必須常常練習,詳細計畫。假使預期會超過十天無法經口進食,更須從長計議。這些決定必須根據相關外科手術預後的研究來決定。
從個實際的觀點,Copeland證實以下使用癌症病人靜脈營養的指引 (1) 病人達到o 營養失調的標準, 且有機會接受適當的癌症治療。 (2) 病人過去接受過抗癌治療但未有足夠的營養,且因營養影響到治療計畫 (3) 臨床夠營養的病人治療計畫中需要多次化學治療、放射治療或手術,營養狀態須足能應付治療目標。將來研究須努力在營養評估與補充。]

營養支持給予的途徑 

尚未了解那些病人接受靜脈營養或者腸道營養,然而腸道營養優於靜脈營養卻是不容忽視的事實,易見的好處是減少感染,預防腸黏膜的萎縮,費用也較低。 要決定使用何種營養方式,醫師首先必須確認腸胃道是否有功能,是否能使用。 今日,醫師有許多工具來檢查胃腸功能健全與否,與利用消化道,從較非侵入性的鼻胃管置入,到侵入性的內視鏡胃造廔術(PEG, per-cutaneous gastrostomy) 或小腸造廔術( jejunostomy tube) 。假若這些選擇都無法進行,醫師必須考慮使用靜脈注射,甚至是全靜脈營養 (TPN)。全靜脈營養比腸道營養昂貴許多,也有較多的併發症,例如感染、靜脈血栓、靜脈炎等。也需要更多的生化檢查來常常評估,即使現在有居家全靜脈營養的發展,而且在醫院以外很能難照顧。所以,全靜脈營養應被視為救命的手段, 它的使用並非否定腸道營養的需要,事實上全靜脈營養是當消化道未能恢復時,過渡到腸道營養的工具。

結論 

外科癌症病人的營養支持現在分成好幾個層次,技術上的進展能讓大多數使用腸道營養或者是靜脈營養。主要的問題是,那些病人能從營養支持得到好處?要給予那些營養,?又要經由那個途徑?

隨機臨床研究已指出只有嚴重營養不良的病人,體重有意義的下降,低白蛋白的人方能從手術前的營養支持得到好處。在手術後階段,如果他們的腸道功能在七到十四天內回復正常,多數的癌症病人並不需要特別的營養療法。若在手術後十到十四天,未能經口進食,就需要營養醫療支持,但以腸道營養為優先選擇。其他需要營養醫療支持的狀況是那些要進行化學治療、或是放射治療,若無足夠的營養則無法支撐完成治療的病人。